در آناتومی سطحی دیواره ی قدامی شکم، موارد زیر دارای اهمیت بالینی میباشد:
1-زاویه ی sub sternal
درزاویه یsub sternalکه در بین costal margin های راست و چپ واقع می شود، زائده xiphoid لمس می شود که لمس آن نیز اکثرا همراه با درد می باشد. این زائده هم سطح با مهره T9است.
2- costal margin
غضروف های دنده ای 7، 8 ، 9 و 10 را اصطلاحاcostal margin می گویند. حد پایین این حاشیه در خط mid Axillaryاست و مربوط به دنده ی دهم می باشد.
3- Linea Alba
یک نوار لیفی است که از راس زائده ی xiphoid تا symphysis pubicکشیده شده است و در خط وسط بین دو عضله ی Rectus ( مستقیم شکمی ) قرار دارد. این خط در بالای ناف حدودا 2 تا 3 سانتی متر و در زیر ناف حدود 4 تا 5 میلی متر پهنا دارد.
4- semilunar line
این خط در افراد ورزشکار مشخص تر می باشد و حد خارجی عضله ی Rectus (مستقیم شکمی ) را نشان می دهد. که در بالا به غضروف نهم می رسد . در این محل در سمت راست قاعده ی کیسه ی صفرا قرار دارد. در پایین به superficial ring کانال اینگوینال می رسد.
5- umblicus
یک باقیمانده ی جنینی است که در افراد بالغ و عضلانی تقریبا در یرابر دیسک بین مهره ایL 3-L4 قرار دارد. این حد در بچه ها و افراد مسن در سطح پایین تری قرار می گیرد.
نواحی 9 گانه ی شکم
Right and Left ( hypochondrial,iliac,lumbar )
Epigastric , Hypogastric , Umblical
شکل 1. تقسیم بندی 9گانه و 4 گانه ی شکم
1. دو خط mid clavicular : این خطوط دو خط فرضی هسنتندکه از وسط استخوان clavicle عبور کرده، در پایین به وسط رباط Inguinal می رسد.
2. خط trans pyloric (Adison,s Line) : این خط فرضی از پیلور عبور می کند و همزمان راس غضروف دنده ای 9 را نیز قطع می کند. این سطح هم سطح با کنار تحتانی مهره ی L1 می باشد.
در این سطح نکات زیر قابل توجه است:
الف) این سطح از ناف هر دو کلیه عبور می کند.
ب)در این سطح شریان mesantric فوقانی از Aorta جدا می شود.
3-خط trans tubercular (Inter tubercular Line ) :
این سطح فرضی تکمه های Iliac (که 5 سانتی متر عقب تر از ASIS هستند ) سمت راست و چپ را به همدیگر متصل می کند.
فاسياهای ناحيه ی شکم
در ناحیه ی شکم ، کمی پایین تر از ناف ، فاسیای سطحی به دو لایه تقسیم می شود :
یک لایه ی سطحی به نام compare یا fatty
یک لایه ی عمقی به نام scarpa یا membranus
فاسیای compare :
این لایه یک ورقه ی چربی است که به سمت پایین ادامه می یابد ، در ناحیه ی scrotum چربی خود را از دست داده و دارای فیبرهای عضلانی صاف به نام Dartus می شود.( عضله ی Dartus در افراد مذکر از فاسیای compare به وجود می آید.)
فاسیای scarpa:
لایه ای است غشایی ، فاقد چربی که در طرفین کمی پایین تر از رباط Inguinal به fascia lata اتصال می یابد. این خط اتصال را که به صورت افقی می باشد خط Haldenیا Halden,s Line می گویند.
در ناحیه ی وسط ، فاسیای scarpa بعد از تشکیل دادن فاسیایی برای penis و scrotum وارد ناحیه perineum می شود و فاسیای collیا coll,s fascia نامیده می شود.
عروق و اعصاب سطحی ديواره ی شکم
اعصاب سطحی دیواره ی شکم عبارتند از :
1- Anterior cutaneus ( T7_T12 )
2-Lateral cutaneus ( T10_T11 )
3-L1 Iliohypogastric ( Anterior cutaneus )
درماتوم ناف : T10 درماتوم تخمدان : T10
شاخه های جلدی خارجی Lat.cutaneus ، مربوط به اعصاب sub costal و Ilio hypogastric وارد ناحیه ی شکم نمی شوند، بلکه حس قسمت فوقانی ، قدامی ناحیه gluteal را تامین می کنند.
شريان های ديواره ی قدامی شکم
این شریان ها عمدتا شاخه های Sup.epigastric ،Inf.epigastric ، Femoral و circumflex iliacعمقی هستند.
شریان Epigastric فوقانی :
یکی از شاخه های انتهایی شریان سینه ای داخلی است که بعد از عبور از شکاف بین سر sternal و costal عضله ی دیافراگم وار سطح خلفی عضله ی رکتوس شده و در حالی که در داخل غلاف این عضله قرار دارد به سمت ناف حرکت می کند و در حوالی ناف با شریان Inf.epigastricتحتانی آناستوموز می شود. در طول مسیر از این شریان شاخه های جلدی قدامی جدا می شودکه پوست و فاسیای سطحی دیواره ی قدامی شکم را خون رسانی می کند .
شریان Epigastric تحتانی :
یکی از شاخه های شریان Iliac خارجی است که در سمت داخل حلقه ی عمقی کانال Inguinal قرار می گیرد و در طول مسیر خود به سمت بالا حرکت کرده و با سوراخ کردن فاسیای Transversalisوارد غلاف عضله ی مستقیم شکمی شده و در حالیکه پشت این عضله قرار دارد ، در حوالی ناف با شریان Sup.epigastric آناستوموز می شود. از این شریان شاخه های جلدی قدامی برای دیواره ی شکم منشعب می شود.
شريانFemoral:
از این شریان دو شاخه ی سطحی به نام های
1-Superficial circumflex iliac
2-Superficial epigastric
برای تغذیه ی قسمت تحتانی قدامی ناحیه ی شکم جدا می شود.
وريدهای ديواره ی قدامی شکم
وریدهای این ناحیه هم همراه و هم نام شریان ها هستند. نکته ی مهم وریدها این است که وریدهای بالاتر از umbilicus (ناف ) نهایتا به ورید S.V.C و وریدهای زیر سطح ناف به ورید I.V.Cتخلیه می شوند. بنابراین در اطراف ناف یک آناستوموز بین سیستم اجوف فوقانی و تحتانی وجود دارد.
نکته: در اطراف ناف علاوه بر شاخه هایی که به ورید اجوف فوقانی وتحتانی تخلیه می شوند ، شاخه های ریز وریدی وجود دارند که در نهایت به سیستم پورت (باب) تخلیه می گردند. بنابراین در Hypertension های سیستم پورت ممکن است به دلیل این آناستوموز ، وریدهای اطراف ناف واریس و متسع شوند و این حالت منظره ای را در اطراف ناف به وجود می آورد که به آن caputmedosae (سر عروس دریایی) می گویند.
ماهيچه های ديواره ی قدامی شکم
1-Rectus abdominalis
2-External oblique
3-Internal oblique
4-Pyramidal muscle
5-transvers abdominus
1- External oblique.m
origin :
سطح خارجی 8 دنده ی آخر ، طوری که چهار زبانه ی فوقانی آن با زبانه های عضله ی serratus ant و چهار زبانه ی پایینی آن با عضله ی lattisimus dorsi پنجه در پنجه ی هم می شوند.
Insertion :
پاییترین الیاف عضله که از 2 یا 3 دنده ی آخر مبدا گرفته اند ، گوشتی بوده و به لبه ی خارجی Iliaccrest اتصال می یابند. کنار خلفی این الیاف آزاد بوده و ضلع قدامی مثلث petite را می سازند .(کف مثلث ، عضله ی مایل داخلی شکم است.) مابقی الیاف تبدیل به Aponeurosis شده ، با عبور از روی عضله ی رکتوس در خط وسط با Aponeurosis سمت مقابل در تشکیل خط Linea Alba شرکت می کند.
پایین ترین الیاف Aponeurosis که از ASIS تا pubic tubercleادامه دارد ، به صورت یک لیگامان ناودانی شکل به نام Inguinal.lig در می آید.این لیگامان در تشکیل کف کانال Inguinalشرکت می نماید.ادامه ی Inguinal.lig دو رباط دیگر به نام های Lacunar.lig و Pectinal lig را می سازد.
Lacunar.lig :
یک رباط مثلثی شکل است که در واقع مینوان گفت متعلق به عضله ی مایل خارجی است. حاشیه ی داخلی رباط به pubic crest اتصال دارد و حاشیه ی خارجی رباط آزاد بوده و حد داخلی حلقه ی Femoral را می سازد.
در قسمت تحتانی Aponeurosis این عضله ، کمی بالاتر از pubic tubercle شکافی در الیاف عضله وجود دارد که اصطلاحا به آن حلقه ی سطحی کانال Inguinal می گویند. این حلقه دارای دو ستون داخلی و خارجی است و شبیه عدد 8 می باشد که این ستون در بالا توسط فیبرهایی به نام فیبرهای بین ستونی(Inter crural Fibers ) به هم متصل می شوند.(در محل راس 8 )
از ستون خارجی حلقه ی سطحی کانال Inguinal، الیاف ظریفی به نام الیاف Reflexum (منعطف) منشعب می شود که این لیگامان با عبور از پشت spermatic cord به طرف Linea Alba می رود.
2- Internal oblique.m
origin :
از دو سوم خارجی رباط Inguinal، لبه ی میانی iliac crest و از فاسیای Thoraco lumbar مبدا می گیرد.
Insertion :
1- الیاف Inguinalآن ابتدا در دیواره ی قدامی کانال Inguinal سپس در سقف کانال و درانتها در دیواره ی خلفی کانال قرار می گیرد. الیاف اخیر (دیواره ی خلفی ) تبدیل به یک نیام شده و همراه با الیافی از عضله ی عرضی شکم ،رباطی را می سازد به نام رباط Conjoint tendon (مخطط ) که این رباط بهpubic crest و خط pectinal می چسبد.
2- فوقانی ترین فیبر ها به 3 یا 4 دنده ی آخر می چسبند.
3- بیشترین بخش فیبر ها به سمت عضله مستقیم شکمی حرکت کرده ، بعضی از آنها به غضروف های دنده ای 7 ، 8 و 9 اتصال می یابد و مابقی آنها تبدیل به یک Aponeurosis شده که هنگام رسیدن به عضله ی مستقیم شکمی به دو ورقه تقسیم شده ، که این دو لایه در دو ناحیه ی زیر که به آن اشاره می شود وضعیت متفاوتی دارند :
الف) در حد فاصل زائده ی گزیفوئید تا نقطه ی بین ناف و سمفیز پوبیس ، لایه ی قدامی از روی عضله زاویه ی sub sternalRectus و لایه ی خلفی از پشت عضله ی Rectus عبور می کند.
ب) پایین تر از حد فاصل بین ناف و سمفیز پوبیس ( یک اینچ پایین تر )هر دو لایه Aponeurosisعضله ی مایل داخلی از جلو عضله ی رکتوس عبور می کند.
3-transvers abdominus.m
origin :
1- یک سوم خارجی رباط Inguinal 2- لبه ی داخلی Iliac crest 3- فاسیای Thoraco lumbar 4- سطح داخلی 6 دنده ی آخر.
Insertion :
الیافی که از رباط Inguinal مبدا می گیرند با عبور از سقف کانال Inguinal در دیواره ی خلفی این کانال با الیافی از عضله ی مایل داخلی شکم ، لیگامان conjoint را می سازد.
عمده الیاف عرضی شکم تبدیل به Aponeurosis می شود که در حد فاصل زائده ی گزیفوئید تا نقطه ی وسط بین umbilicus و pubis symphysis از عقب عضله ی رکتوس و از این ناحیه به پایین از جلو عضله ی رکتوس عبور می کند.
در جایی که لایه ی خلفی Aponeurosis مایل داخلی و Aponeurosis عضله ی عرضی شکم تغییر مسیر می دهند و هر دو از جلو عضله ی رکتوس عبور می کنند ، خط هلالی شکلی ایجاد می شود که اصطلاحا به آن خط Duglas یا semi circular می گویند. از این ناحیه به پایین در پشت عضله ی رکتوس فقط فاسیای transversalis قرار می گیرد.
لبه ی خارجی Duglas line ضخیم شده و لیگامانی را به نام لیگامان هسلباخ می سازد که این لیگامان بهInguinal.lig متصل می شود. لیگامان هسلباخ به دیواره ی خلفی کانال Inguinal متصل می شود و در تقویت آن نقش دارد.
4- obdominus.m
origin :
سر داخلی به لیگامان pubic قدامی و سر خارجی به بخش خارجی pubic crest متصل می شود.
Insertion :
به غضروف های دنده ای 5 ، 6 و 7 متصل می شود.
در زیر عضله ی رکتوس سه تاندون بین قطعه ای ((Tendinus Intersection قرار دارند که یکی از آنها در حد ناف ، یکی در حد زائده ی گزیفوئید و سومی در حد فاصل این دو قرار دارد.
Rectus sheath :
نیام عضلات مایل خارجی ، داخلی و عرضی شکم هنگام رسیدن به Linea Alba ، از جلو یا عقب عضله ی Rectus عبور و بنابراین در اطراف این عضله غلافی به نام Rectus sheath ایجاد می کنند.این غلاف را در سه ناحیه بررسی می کنیم :
الف) بالاتر از غضروف های دنده ای :
در این ناحیه فقط عضله ی مایل خارجی شکم وجود دارد که از روی عضله ی Rectus عبور می کند.
ب) حد فاصل بین زائده ی گزیفوئید تا نقطه ی وسط ناف و pubic symphysis :
در این ناحیه عضله ی مایل خارجی و لایه ی قدامی Aponeurosis مایل داخلی از جلوی Rectus و لایه ی خلفیAponeurosis مایل داخلی ونیام عضله ی عرضی شکم از پشت Rectus عبور می کند.
ج) پایین تر از حد وسط ناف و pubic symphysis :
در این ناحیه تمام نیام عضلات شکم از جلوی عضله ی رکتوس عبور می کند و در پشت عضله فقط فاسیایTransversalis قرار دارد.
محتویات غلاف رکتوس:
1- عضله ی Rectus abdominus
2- عضله ی pyramidalis (هرمی)
3- عروق اپی گاستریک فوقانی و تحتانی
4- انتهای اعصاب بین دنده ای
5-Pyramidalis.m
این غضله ، عضله ی بسیار کوچکی است که مبدا آن بر روی pubic symphysisوpubic crestقرار دارد. انتهای عضله در بالا به Linea Alba متصل می شود. این عضله ممکن است که در یک طرف یا در هر دو طرف وجود نداشته باشد. عمل این عضله کشیدن Linea Alba است.
عصب:
Rectus abdominus : 6 عصب آخر بین دنده ای
Pyramidalis: T12
عضلات مایل داخلی و خارجی و عرضی شکم : 6 عصب بین دنده ای آخر و عصب L1 (شاخه ی ایلیو هایپوگاستر)
عمل:
1- حمایت از احشاء شکمی ((support of abdominal visceral
2- پایین کشیدن دنده ها ( Forced Expiration )
3- دفع ادرار ، دفع مزاج ، زایمان ، سرفه ، و عطسه( از طریق همکاری با دیا فراگم)
Increase of abdominal pressure
4- حرکات Flexion ، lat.Flexion (oblique) ، Rotation
در حرکت Rotation عضله ی مایل خارجی یک سمت با مایل داخلی سمت مقابل منقبض می شود. مثلا در چرخش به راست E.Oسمت راست با I.O سمت چپ.
زاویه ی sub sternal abdominus می باشد و در بقیه ی مسیر عضلات مایل خارجی و داخلی و عرضی شکم به کمک آن می آیند.
Inguinal canal
کانالی است در قسمت قدامی تحتانی شکم به طول cm 4 که به صورت مایل قرار گرفته است. از نظر ساختمانی دارای مشخصات زیر می باشد.
1-Floor
2-Root
3-Ant.Wall
4-Post.Wall
5-Rings ( superficial , Deep )
Floor of Canal:
عمدتاً رباط Inguinal و در قسمت داخل لیگامان Lacunar است.
Root of Canal:
ضخامت عضلات Transverse abdominalis وInt. oblique.
Ant. Wall:
در تمام طول آن Ext.oblique و در یک سوم خارجی الیافobliqueInt..
Post.wall:
در تمام طول آن فاسیای transversalis و در یک سوم داخلی آن conjoint.lig. ( رباط های Reflexum و Hesselbach نیز این دیواره را تقویت می کنند.)
***
Int oblique m:
در دیواره ی قدامی ، سقف و دیواره ی خلفی شرکت می کند.
Ext. oblique m:
بخش قدامی کانال و Floor را می سازد.
Transverse abdominalis:
در سقف و دیواره خلفی کانال شرکت می کند.
Sup Ring:
الیاف عضله ی Ext. oblique که دارای دو ستون خارجی و داخلی است.
Deep ring:
از فاسیای Transversalis است.
برش های High Risk
1. Para Rectus:
احتمال آسیب دیدن اعصاب بین دنده ای وجود دارد.
2. Inguinal:
احتمال آسیب دیدن عصب Ilioinguinal وجود دارد.
***
آناتومی سطحی کانال اینگوینال:
sup.ring :
اگر انگشت اشاره را در قسمت فوقانی پوست scrotum قرار بدهیم و بعد انگشت را به سمت بالا فشار بدهیم ، انگشت وارد رینگ سطحی می شود.
Deep ring :
5/0 اینچ بالاتر از قسمت وسط رباط Inguinal قرار دارد
.
مکانیسم های حفاظتی از کانال اینگوینال :
A: مکانیسم shutter :
انقباض عضلات Int.oblique بیشتر وtransverse کمتر در هنگام سرفه یا دفع ، با فشار شکم موجب فشار دادن سقف کانال ، کوتاه شدن سقف کانال و محافظت از محتویات کانال می شود.
B : Plug Mechanism
عضله ی cremaster به صورت توده ای ( در حالت انقباض ) جلو رینگ سطحی را می گیرد و آن را مسدود می کند.
C : رینگ سطحی در عقب توسط رباط conjointحمایت می شود.
D : رینگ عمقی در جلو توسط الیاف عضله ی Int.obliqueحمایت می شود.
Spermatic cord:
طنابی است که به قطب فوقانی خلفی بیضه متصل است. این طناب دارای 3 پوشش است که از خارج به داخل عبارتند از :
1. Ext.spermatic fascia) الیاف عضله ی Ext.oblique(
2. ) Cremastric fascia الیاف عضله ی Int.oblique(
الیاف cremaster دور spermatic cord را می گیرد و باعث بالا کشیدن بیضه می شود ، به این ترتیب که تحریک قسمت فوقانی داخلی ران باعث ایجاد رفلکس کرماستر شده و بیضه ها در پاسخ به این تحریک جمع می شوند.
3. Int.spermatic fascia) الیاف فاسیای Transversalis(
محتویات spermatic cord
1- Ductus Defran (vase defran)
مجرایی است برای انتقال اسپرم به داخل پیشابراه پروستاتی.
2-Artries :
- Testicular . A
Defran . A :-
شاخه ای از مثانه ای فوقانی یا تحتانی است.
- Cremastric . A :
شاخه ای از شریان Inf.Epigastric است.
3-Vein :
شبکه ی وریدی pampinform plexus (شبکه ی پیچکی یا نیلوفری )که سازنده ی وریدهای تستیکولار هستند.
Nerves :4-
الف) genital branch (femoralgenito ) برای عضله ی cremaster
ب) sympatic
Limph vessels5-
post abdominal muscles
psoas major.m -:
عضله ی پسواس ماژور
origin :
راس زوائد عرضی تمام مهره های کمری - هم چنینبا زبانه هاییبه دیسک بین مهره ای مهره های کمر و قسمت های مجاور آن بر روی تنه ی مهره ای متصل می شود.
Insertion :
در حین عبور از زیر رباط Inguinal عضله ی Iliacus هم به آن متصل شده و هر دو به trochanterکوچک ران متصل می شوند.
Action :
Flexor اصلی ران و Rotation داخلی ران
Main flexion of thigh : Ilio psoas.m
Nerve :
ریشه های L4-L3-L2 شبکه ی کمری
Iliacus muscle-
origin :
دو سوم خارجی حفره ی ایلیاک
Insertion :
همراه با psoas به تروکانتر کوچک ران متصل می شود.
Action :
همراه باpsoas ، Flexion اصلی ران و Rotation داخلی ران
Nerve :
عصب آن از عصب Femoral است.
Quadratus lumbarum- :
origin :
زائده ی عرضی مهره ی L5–Ilio lumbar ligو یک اینچ بالاتر از Iliac crest که مجاور زائده ی عرضی مهره ی L5 است.
Insertion :
با چهار زبانه به زوائد عرضی مهره های L1 تا L4 می چسبد.هم چنین به کنار تحتانی نیمه ی داخلی دنده ی 12 اتصال دارد.
Action :
با ثابت کردن دنده ی 12 به عضله ی دیافرگم کمک می کند.( Lateral Flexor تنه )
Nerve :
T12 و 3 یا 4 عصب کمری L1 ) تا L3 ) یا ( L1 تاL4 )
Psoas minor.m-
Origin :
مهره ی T12و L1 و دیسک بین مهره ای آنها.
Insertion :
فاسیای پوشاننده ی شاخ فوقانی pubic
Nerve :.
T12وL1
جواب بصورت نقل قول
مقایسه مغز زنان و مردان
